神木县医院肿瘤科化建彪主任（右）和他的同事们，在去年9个月内承担了350多台危重手术

神木医改一周年：“官办民营”的分歧和交锋

神木医改的制度设计，是通过严格的费用指标控制，来约束医生和医院的行为，限制这些曾经在医患关系中因为拥有卖方市场位置和医疗专业知识而占据上风的服务提供方，以避免公共资源被滥用。神木县政府这一年通过和各种不算严重但也未停止过的欺诈手段交锋，完善制度框架内的细节。但站在定点医院分为“公立”和“民营”这个本来就有差异的起点上，神木医改寻找“公平”这个黄金分割点的过程更为曲折。

1.8亿元，是福利，也是市场

上午11点是神木县医院的下班时间，大部分医生都会在这个时候脱下白大褂，在两个多小时的午休时间里暂时舒缓一下紧张的神经。自从去年3月1日实行全民免费医疗以来，既释放了穷苦人的就医需求，也增加了医生们的工作量。县医院作为神木县最大的，也是唯一一家公立医院，担负了整个免费医疗约1/3的服务量。按照县医院向本刊提供的数据，2008年，该院收治住院病人9064例，而2009年，一共有1.2万人享受了免费医疗的住院服务。2008年的手术是 1996例，但2009年，这个数字上升到了3370多例，主要承担危重病人手术的肿瘤科，“从3月到12月，开了350多台手术，业务量比去年翻了一番”。肿瘤科主任化建彪对本刊记者说。

因此，一到中午11点以后，县医院各科室的医生办公室大多锁上了房门，但王建国还不能休息。这位肿瘤科的主治医师趴在办公桌前，快速填写着病人的病历、长期医嘱单等厚约十几页的资料。这些不仅是病人治疗的凭据，也是免费医疗监管部门审核的重点。如果说以前这些资料的填写不周，最多只是医生的职业道德问题，现在则和经济惩罚直接相关。

自2010年3月以来，神木县出台了3份有关免费医疗费用控制指标的调整文件，总结来说就是分层更细，控制更严。去年设定的费用控制指标对所有参与免费医疗的定点医院一视同仁，新规则根据各医院的规模大小，去年一年各自的运行费用，将人均报销总额、住院天数、药品占总药费比例、检查阳性率分为6个等级，对每个考核指标每月进行核查，超过一个百分点罚款2000元。同时还对医院的管理列出了10项考评标准，比如是否有虚挂病床、轻病人住院、出院时超额带药等内容，每例违规情况折算为 0.5～2分，每半年综合评分一次，得分在55～94分的，都会领到不同等级的罚款，最高为12万元。55分以下的，会给予黄牌警告，在全民免费医疗调度会上做检查，如果继续超标，就会出局。

控制公共财政的资金不被滥用仍然是神木医改最重要的一项任务。神木县2008年的医保报销金额才8000多万元，但免费医疗实施后一年，全县已累计报销费用1.49亿元，其中93.83%的报销群体是农居民。这些数字一方面证明了免费医疗的成功，广大农民群众确实是这一政策的受益者，但另一方面也包含着免费医疗的隐忧。政府给神木县的医疗市场注入了比前一年多6000万元的资金，2010 年的投入财政预算是1.8亿元，比2009年又增加了3000万元——这些资金不仅是福利，也是市场。这些增量中，多少能满足释放的合理就医需求，多少又被免费激起的欺诈冲动所摄取，这是神木县过去的一年和未来要不断面对的判断题。

医生的算账生活

在 2010年的新细则中，县医院的所有考评指标都排在第一等级，人均住院4600元/人，比其他医院多600元，最高住院天数也比别的定点医院多一天。但这并不意味着县医院的管理者和医生们就更轻松。作为县里唯一一家拥有感染科，有能力做心脏介入治疗，代表陕西省县级最高医疗水平的医院，去年在考评中4项费用超标，在定点医院中排名倒数第二，人均住院费用达到5200元，比新的定额标准还高出600元。因此，今年县医院内部形成了越来越严格的内控制度。从写病历到开每一瓶药，主治医师王建国和他的同事们都被各种细节约束着，其中最重要，也最有效力的是每日花费经济指标。县医院给各个科室设定了每天每个病人花费的最高限额。比如内科的最高限额是198元，儿科的最高限额是98元。而王建国所在的肿瘤科因为收治的大多是危重病人，获得了医院科室中的最高限额 230元。

这些数字可不是表面文章。王建国办公桌对面有一台黑色的电脑，电脑中的系统与医院的药房等其他科室联网，医生们每天都要通过它为病人下医嘱，开药品，然后护士直接去药房取药。这本来是简化医疗人力成本的一种现代化系统，现在还担负起了免费医疗看门人的作用——如果医生给病人一天的治疗费用超过了230元，电脑就会自动停止医生的开药权。“就像手机欠费一样，被自动停机了。”王建国对本刊记者说。

王建国已经被“停机”3天了。起因是他接治了一个因为过量饮酒而大吐血的病人。“刚送进医院的时候血色素还有7克多，但后来开始大吐血，吐了半脸盆，紧急输了1200毫升血，血色素也只有5.3克，说明他失血最多的时候，可能只有1克多。”王建国对本刊记者说。这是相当危险的情况，“我当时就怕是DIC（播散性血管内凝血），病人才38岁啊”。为了抢救病人，王建国使用了一些贵重的药品，“除了大量输血外，还有聚明胶肽，一种抗休克的药，一瓶就是80多块”。

免费医疗制度对费用的考核是以平均价计算，因此，医生们的费用控制也是以所管辖病人的平均花费为标准。本来这个月王建国要完成人均230元/天的指标并不困难。他一共有8个病人，其中还有两个疝气病人，“每天的费用只需要花100元左右，还能给我省出200多元的定额”。但这个大出血病人打乱了全盘计划，不仅用光了王建国在轻病人身上攒下的费用定额，还让平均数大大超出了230元/天的指标。王建国被电脑停掉了在正常程序上的治疗权，建立在电脑中的病人账户被冻结，他只能通过一种叫做公共窗口的系统继续行使医生的权利。

公共窗口是为越线医生的“法外开恩”。所有使用这套程序行医的医生，首先要向医务科解释，自己是因为什么原因超过了230元的费用红线——通常原因是出现了费用不得不超标的抢救病人。如果解释得到认可，他们才可以通过公共窗口继续治疗。但会因此付出更多的时间成本。“公共窗口和原来的系统完全不兼容，因此要重建病人的病历，重新写医嘱。”王建国指着手里厚厚的医嘱单对本刊记者说。需要重写的内容包括病人的饮食、用药，每天的护理要点等等，而且被同时停掉的包括王建国的其他几位病人，重建一次病人档案。“少于一个小时下不来。”王建国说。在公共窗口办公的3天，所有病人的费用在原来的系统内都不发生，可以渐渐拉低超额的费用。“只有回到230元以内，我才能再通过正常程序开药。”王建国说。他现在的费用平均额已经下降到230.5元，可是“差5毛钱也不行”。

算账是所有医生都要面临的新问题。为了控制药费指标，“开药都是一盒一盒地开，有时候甚至几颗几颗地开”。二医院内科主任高旭霞对本刊记者说。治疗危重病人是医生成就感的重要来源，但在费用限额的指标下，现在危重病人的到来多少有些意味着“运气不好”。王建国指着对面一位同事说：“他值班的时候接了4个病人，有两个都是需要手术的，他天天也在算账，有没有超标。”

免费医疗之后，医生角色一个共同的变化就是不仅要有传统的仁心和医术，还要有很敏感的财务意识，并且要承担一些行政人员的工作，比如核实病人的身份，以免出现冒用合疗证的病人。免费医疗设定的考核指标，是为了约束医生的大处方冲动和病人过分吃免费午餐的道德风险，但这两个群体滥用公共财政的风险，绝大部分都是通过控制医生行为一方得以实现，一个客观的结果是，化建彪说，“压力和矛盾都集中到医生这里了。病人想用高级药，想用好的设备，即使专业判断告诉他不需要，但他仍然觉得自己有权利用这些医疗资源，老觉得医生在控制他”。

高旭霞说起因此而产生的医患矛盾，声调不由自主地高起来。她刚在病房里被一位老太太的家属骂了一通。“一位70多岁的老太太，因为高血压，进来的时候路都走不了。病人家属总觉得我们克扣她的药量，不给用好药，只开两瓶输液也少了。”实际上，这家人是二医院的老客户，在市场经济行为下建立的信任关系，在免费模式下反而岌岌可危。“他们说，十几年了，我们全家都在你这里治病，你还要刁难我们。”最后，挨骂后的高旭霞搀着老太太在走廊里走了一圈，证明老太太的病情确实在好转，用药是合适的，病人家属的情绪才稳定下来。

这样的医患矛盾，几乎天天都在发生。免费医疗前，病人对是否过量用药的担心，逆转为现在是否被克扣了他们应得的、政府承诺的免费福利。医生是这种怀疑的一线承担者。在免费医疗的考核标准中，有一项是人均住院天数不得超过10天，因此病人是否应该出院也是一个纠缠不清的关卡。这种分歧有时候甚至演变为打骂医生的过激言行。北京师范大学社会发展与公共政策学院院长张秀兰告诉本刊，在所有的福利医疗模式中，都由服务提供方（医院）、购买者（政府、保险公司或者公众）、需求方（老百姓）构成。三方关系中，如何控制供方是最大难题。但目前看来，神木通过政府充当强势购买方，并制定制度细则做到了这一点。2010年5月，本刊记者第二次来到神木时，看到曾经在医患关系中占据主动位置的医生确实处在了下风。他们觉得免费医疗限制了他们的决定权，甚至剥夺着医生的成就感、尊严感，抱怨“什么时候才是个头”。但在过去的一年中，他们中有一些人确实以不合理的方式分享到了免费医疗的好处。

最好的时期，最坏的时期

在同行的眼里，徐利华是一个精明的有远见的商人。按照“形势比人强”的理论，徐利华就是那个总能跟上形势的人。他本来是县医院的职工。当政府需要民间资本为神木医疗市场的建立贡献力量，他联合几个煤老板老乡，集资办起了麟州医院。去年实行免费医疗后，麟州医院作为第一批中的最后一位，挤进了定点医院的行列。虽然入围看起来有点惊险，但麟州医院自此获得了一个黄金发展期。一位内部人士告诉本刊，麟州医院去年一年的收入是1030万元，比前一年增加了300多万元。2009年下半年，徐利华将麟州医院以一个接近医院年收入的高价卖给了合伙人。这被认为是他全身而退最明智的一招。“那个时候是民营医院最好的时候。”一位民营医院的内部员工对本刊记者说。

2009年7月来临前，神木县的免费医疗看起来进入了一个平稳运行的阶段。从4 月开始的入院高峰已经渐渐退去，各家医院都开始有了周转的空床。根据县康复办提供的统计报表，入院人数总量由高峰期的3000多人降为2700人。神木医改经受住了第一轮考验。但这才是开始。实际上，历史上的医改经验证明，真正最持久、最困难的阻力不是来自于获得福利的民众的道德风险，而是发生在传统利益被削减最多的一方。上世纪60年代中叶，当美国总统林登?约翰逊为完成“伟大社会”的构想，进行医疗补贴法案的改革时，最大的反弹就出现在美国医师协会。美医协雇用了23名专职在国会游说的人员。总统则以亲自打电话和邀请到白宫做客的方式回击，软硬兼施，历经204天战斗，补贴法案才最后得以推行。具体到神木医改，被种种指标缚住手脚和利润空间的医生和医院，与作为强势购买方的神木政府，虽然还不至于出现唇枪舌剑激辩的场景，但私底下的对抗暗潮涌动。